Impactos no Direito Médico e nos Planos de Saúde
O Supremo Tribunal Federal, em julgamento da ADI 7265 (Rel. Min. Luís Roberto Barroso), fixou importantes parâmetros para a cobertura de tratamentos e procedimentos não listados no rol da ANS, decisão que impacta diretamente a relação entre consumidores, médicos e operadoras de planos de saúde.
Por maioria, o STF declarou parcialmente procedente a ação, conferindo interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
A Corte consolidou que é constitucional a imposição de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que observados critérios técnicos e jurídicos específicos.
Critérios para a cobertura excepcional
A cobertura deverá ser garantida pela operadora quando atendidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
1. Prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise de proposta de atualização do rol (PAR);
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS;
4. Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto nível ou ATS;
5. Registro do medicamento ou procedimento na Anvisa.
Diretrizes para o Judiciário
O STF também delimitou o papel do Poder Judiciário nesses litígios. O magistrado, ao analisar pedido de cobertura de procedimento fora do rol, deverá obrigatoriamente:
1. verificar a existência de requerimento prévio à operadora e sua resposta (negativa, mora ou omissão);
2. considerar os fundamentos da ANS sobre a não incorporação;
3. aferir a presença dos critérios acima, preferencialmente com consulta ao NATJUS ou especialistas técnicos;
4. em caso de deferimento, oficiar a ANS para avaliar a inclusão do procedimento no rol.
Repercussões práticas
Essa decisão traz maior previsibilidade ao mercado e segurança jurídica às demandas, estabelecendo um equilíbrio entre a proteção ao consumidor e os limites técnico-regulatórios do sistema de saúde suplementar.
Para os usuários, significa que a cobertura além do rol é possível, mas dependerá de fundamentação técnica robusta.
Para médicos, reforça a importância da prescrição fundamentada em evidências científicas de alto grau.
Para operadoras, estabelece parâmetros claros de análise e reduz espaço para interpretações amplas que poderiam gerar desequilíbrio econômico.
O julgamento reafirma que o rol da ANS continua sendo referência básica, mas não absoluta, para a cobertura assistencial.
Ao mesmo tempo, o STF condiciona a excepcionalidade a critérios rigorosos, preservando a ciência médica, a razoabilidade e a sustentabilidade do sistema.
