- TJDFT considera abusiva a negativa de cobertura de bomba de insulina por plano de saúde, garantindo o tratamento a paciente com diabetes tipo 1 e fixando indenização por danos morais.
Introdução: saúde como direito fundamental
A relação entre consumidores e planos de saúde frequentemente envolve discussões complexas sobre cobertura contratual e a interpretação de normas regulatórias. Muitos beneficiários se deparam com negativas de tratamentos sob o argumento de que determinados procedimentos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o ordenamento jurídico brasileiro evoluiu para reconhecer que a lista da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que ampliou a obrigação das operadoras em custear tratamentos quando comprovada a sua eficácia científica e necessidade médica.
Nesse cenário, o direito do consumidor ganha destaque, pois a saúde é um direito fundamental e a negativa injustificada de cobertura pode configurar não apenas falha na prestação de serviço, mas também violação da dignidade da pessoa humana, sujeitando as operadoras ao dever de indenizar.
O caso analisado pelo Tribunal
Em recente decisão, a 2ª Turma Cível do TJDFT manteve a condenação de um plano de saúde que havia se recusado a fornecer bomba de infusão de insulina para paciente com diabetes mellitus tipo 1. O tratamento, embora não listado no rol da ANS, havia sido prescrito por médico assistente diante da ineficácia das terapias convencionais.
A operadora, ao negar a cobertura, alegou limitação contratual e ausência de previsão normativa, mas o tribunal reconheceu que a recusa foi abusiva e contrária à legislação vigente. Além de determinar o fornecimento do equipamento e dos insumos necessários, a Corte fixou indenização por danos morais, considerando o sofrimento adicional imposto ao paciente em situação de vulnerabilidade.
Fundamentação jurídica e proteção ao consumidor
A decisão está amparada no Código de Defesa do Consumidor, que estabelece a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviços e veda cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais.
Também encontra respaldo na Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, que autoriza a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS sempre que comprovada sua eficácia ou recomendação médica fundamentada. O tribunal ainda reforçou que compete ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapia mais adequada, preservando a autonomia profissional e a segurança do paciente.
Impacto da decisão e efeitos práticos
Esse julgamento reforça o entendimento de que o rol da ANS não pode ser usado como justificativa para negar tratamentos que se mostrem indispensáveis à preservação da saúde e da vida. A recusa injustificada extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, pois coloca em risco a integridade física e emocional do beneficiário.
Além disso, o reconhecimento judicial da abusividade fortalece a proteção ao consumidor e impõe limites às práticas das operadoras, garantindo que o contrato cumpra sua função social e esteja em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
Conclusão: garantia de direitos e orientação especializada
A negativa de cobertura de bomba de insulina ou de qualquer tratamento essencial não pode prevalecer diante da legislação vigente e da jurisprudência consolidada. O Poder Judiciário tem reiteradamente reafirmado que a saúde é um direito fundamental e que o consumidor não pode ser prejudicado por interpretações restritivas e abusivas dos planos de saúde.
Diante disso, é fundamental que o paciente busque orientação jurídica especializada para assegurar seus direitos, tanto para obter o tratamento prescrito quanto para pleitear indenização por danos morais decorrentes da negativa. Caso você ou um familiar esteja enfrentando situação semelhante, entre em contato com o escritório Nascimento & Peixoto Advogados e agende uma avaliação personalizada de seu caso.
Em caso de dúvidas envie um e-mail para nascimentopeixotoadvogados@gmail.com, entre em contato através do nosso Site ou pelo telefone e WhatsApp (61)99266-4446.
